บทที่ 31

“ยานอกข้อบ่งใช้?” เรเชลเอียงคออย่างสงสัยข้างๆ ผม เห็นได้ชัดว่าไม่คุ้นเคยกับคำนี้ แต่ในฐานะคนที่มีพื้นฐานทางการแพทย์ ผมรู้ดีว่ามันหมายถึงอะไร "ยานอกข้อบ่งใช้" (Off-label) หมายถึงการใช้ยาเพื่อวัตถุประสงค์ที่ไม่ได้รับการอนุมัติ—ไม่ใช่สำหรับสภาวะที่ FDA ได้อนุญาตให้รักษาแต่แรก แต่สำหรับสิ่งอื่นที่แตกต่างไปอย่างสิ้นเชิง

กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ... “คุณเชื่อว่ามียารักษาอยู่แล้ว” ผมพูดขึ้น จับใจความได้ เดวิดตอบกลับด้วยรอยยิ้มเจ้าเล่ห์ “ถูกต้องครับ เป็นไปได้ว่ามียาในตลาดที่เราแค่ไม่รู้”

นี่เป็นความเป็นไปได้ที่ผมไม่เคยพิจารณามาก่อนเลย ‘มันก็ไม่ถึงกับเป็นไปไม่ได้’ ผมคิด ยาไม่ใช่สิ่งที่ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อวัตถุประสงค์เดียว ยาตัวเดียวสามารถรักษาสภาวะได้หลายอย่าง ยกตัวอย่างเช่น ซิลเดนาฟิล

ซิลเดนาฟิล ซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีในชื่อการค้าไวอากร้า ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 1998 สำหรับการรักษาภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ แต่ในช่วงต้นทศวรรษ 2000 แพทย์บางคนเริ่มใช้มันเพื่อรักษาสภาวะหัวใจและปอดในทารก กลไกของมัน—การขยายหลอดเลือด—ทำให้มันมีประสิทธิภาพสำหรับโรคความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง แม้ว่าจะได้รับการอนุมัติสำหรับภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศเท่านั้น ในขณะที่การทดลองทางคลินิกสำหรับโรคความดันหลอดเลือดแดงปอดสูงนั้นยาวนานและทำให้การอนุมัติสำหรับข้อบ่งใช้นั้นล่าช้าไป แต่ในที่สุดซิลเดนาฟิลก็ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2023 ในฐานะยารักษาโรคความดันหลอดเลือดแดงปอดสูงในเด็ก

“ยานอกข้อบ่งใช้สินะ...” ผมพึมพำ เช่นเดียวกับที่ไวอากรรักษาโรคความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง อาจจะมียาที่มีอยู่แล้วที่สามารถรักษากโรคคาสเซิลแมนได้ ตามที่เดวิดบอก สิ่งที่เราต้องทำก็แค่หามันให้เจอ “มีความเป็นไปได้ แต่ทำไมคุณถึงมั่นใจขนาดนั้นล่ะครับ?” ผมถาม

“เรื่องนี้อาจจะต้องอธิบายยาวหน่อย...” เดวิดเริ่มต้น เขาเริ่มอธิบายสมมติฐานของเขา ซึ่งสรุปได้ดังนี้: โรคคาสเซิลแมนเกี่ยวข้องกับ "สวิตช์ที่ทำงานผิดปกติ" ในระบบภูมิคุ้มกัน สวิตช์ที่ผิดปกติเพียงตัวเดียวที่นักวิจัยระบุได้อย่างแน่ชัดจนถึงตอนนี้คือ อินเตอร์ลิวคิน-6 (IL-6) อินเตอร์ลิวคินเป็นไซโตไคน์ชนิดหนึ่งที่เซลล์หลั่งออกมาเพื่ออำนวยความสะดวกในการสื่อสารระหว่างกัน

“แต่จากการทดลองทางคลินิกล่าสุด ผู้ป่วยถึงสองในสามไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่ IL-6” เดวิดกล่าว “จะเป็นอย่างไร ถ้าสำหรับผู้ป่วยเหล่านั้น ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ IL-6 หรือแม้แต่ในวิถีของไซโตไคน์? จะเป็นอย่างไรถ้ามีกลไกที่แตกต่างไปอย่างสิ้นเชิงกำลังทำงานอยู่?” ข้อโต้แย้งของเดวิดนั้นง่ายๆ: ไม่ได้มีสวิตช์ที่ผิดปกติเพียงตัวเดียว แต่มีหลายสวิตช์ และสวิตช์ที่เหลืออาจจะทำงานแตกต่างไปอย่างสิ้นเชิงจาก IL-6

“การวิจัยในปัจจุบันมุ่งเน้นไปที่วิถีของอินเตอร์ลิวคินและไซโตไคน์เท่านั้น แม้ว่า 66% ของผู้ป่วยจะไม่เห็นประโยชน์ใดๆ นั่นคือเหตุผลที่ความคืบหน้าหยุดชะงัก ถ้าเราขยายการค้นหาให้ครอบคลุมทั้งระบบภูมิคุ้มกัน เราก็น่าจะเจอยาที่ได้ผล” ในฐานะคนที่มาจากอนาคต ผมรู้ว่าสมมติฐานของเดวิดถูกต้อง คำถามที่สำคัญคือตัวตนของสวิตช์ที่เหลือ

“ถ้าคุณกำลังเสนอให้เราตรวจสอบทั้งระบบภูมิคุ้มกัน ขอบเขตมันกว้างเกินไป เราควรจะมุ่งเป้าไปที่วิถีไหนโดยเฉพาะครับ?” ผมถาม “นั่นคือเหตุผลที่เราควรจะลองใช้ยานอกข้อบ่งใช้” เดวิดตอบ “อะไรนะครับ?”

“เราต้องจำกัดขอบเขตของผู้ท้าชิงให้แคบลง” เขาชี้แจง

66% 33% ผมพบว่าตัวเองกลืนน้ำลายอย่างแห้งผาก แนวทางนี้มันไร้สาระ “คุณกำลังเสนอให้เราทำงานย้อนกลับเหรอครับ?” ผมถาม “ถูกต้องเลย”

‘เขาบ้าไปแล้ว’ โดยปกติแล้ว การพัฒนายาจะเริ่มต้นจากทฤษฎีและดำเนินไปสู่การทดลองทางคลินิก: ระบุสาเหตุก่อน แล้วจึงพัฒนายารักษา เดวิดต้องการจะพลิกแนวทางนั้น เขากำลังเสนอให้เราเริ่มโดยการทดสอบยาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่มีอยู่ในตลาดทีละตัว โอกาสที่จะเจอตัวที่เข้ากัน? น้อย แต่ก็เป็นไปได้

มันบ้าบิ่น ไม่สิ คำว่าบ้าบิ่นยังน้อยเกินไปที่จะอธิบาย แต่... “ถ้าเราต้องการจะหายารักษาภายในสิบปีข้างหน้า นี่คือทางเลือกเดียวของเรา” เดวิดประกาศ และในท้ายที่สุด เขาก็พูดถูก ด้วยวิธีนี้ เดวิดได้ค้นพบยารักษาตัวที่สองสำหรับโรคคาสเซิลแมน ดังนั้น ทางที่ดีที่สุดคือการฟังรายละเอียดก่อน

“มันก็สมเหตุสมผลนะครับ แต่รายชื่อผู้ท้าชิงดูจะเยอะเกินไป” FDA ได้อนุมัติยาที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันหลายร้อยตัว การทดสอบแต่ละตัวจะทำให้การหาคำตอบภายในสิบปีเป็นไปไม่ได้

“แน่นอนว่าผมไม่ได้วางแผนจะลองแบบสุ่มๆ ผมได้ตั้งสมมติฐานและจำกัดขอบเขตผู้ท้าชิงที่มีแนวโน้มดีที่สุดไว้แล้ว...”

“ขอดูลิสต์ได้ไหมครับ?” ผมขัดจังหวะ “นี่ครับ” เดวิดกล่าว พลางยื่นลิสต์ให้ ที่ด้านบนสุด มีเส้นขีดทับรายการแรกอย่างเด่นชัด ผมจำความหมายของมันได้ทันที

“คุณได้ลองด้วยตัวเองไปแล้ว” เดวิดชะงัก แล้วก็หัวเราะออกมา “ฮ่าๆ! จับได้ซะแล้วสินะ? ใช่ครับ ผมกลายเป็นหนูทดลองของตัวเอง!”

แน่นอนว่าผมรู้ เมื่อตอนที่ผมใกล้จะตาย ผมก็อยากจะลองทุกอย่าง แม้กระทั่งอ้อนวอนหมอขอยาทดลอง แต่ผมกลับได้รับแจ้งว่าไม่มีอยู่เลย ด้วยความสิ้นหนทาง ผมทำได้เพียงแค่ร่วงโรยไป เดวิดกลับแตกต่างออกไป แม้จะทนกับอาการกำเริบมาสี่ครั้ง เขาก็ยังมีสุขภาพดีพอที่จะตามหายาและทดสอบมันกับตัวเองอย่างบ้าบิ่น

“อย่างที่คุณเดา ผมเริ่มจากข้อหนึ่ง: ไซโคลสปอริน ในขณะที่มันไม่ได้ทำให้อาการของผมดีขึ้น แต่อาการกำเริบก็ไม่แย่ลงเป็นเวลาสามวัน” ไซโคลสปอรินเป็นยากดภูมิคุ้มกันที่ป้องกันการปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย การใช้มันชะลอการเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วของเซลล์ที่ผิดปกติ แต่ก็ไม่ได้หยุดกระบวนการทั้งหมด

“บางทีการกดการกระตุ้นทีเซลล์อาจจะทำให้เกิดสิ่งนี้ ถ้าเป็นเช่นนั้น มันก็อาจจะหมายความว่าทีเซลล์มีบทบาทสำคัญในระยะเริ่มต้นของอาการกำเริบ” เขายังไม่เข้าใจว่าอาการนี้หมายถึงอะไร แต่การสะสมข้อมูลมากขึ้นในที่สุดก็จะให้คำตอบ

“ผมจะลองข้อหนึ่งอีกครั้ง และถ้าผมเห็นผลลัพธ์ที่คล้ายกัน ผมก็จะไปต่อที่ข้อสอง”

“คุณคาดว่าจะมีผลข้างเคียงอะไรบ้างครับ?”

“ผมไม่รู้เลยครับ ผมแค่หวังว่ามันจะไม่ถึงตาย”

ผมกลับมามองที่ลิสต์ การกระตุ้นทีเซลล์ที่มากเกินไป: ไซโคลสปอริน การแสดงออกของ VEGF ที่มากเกินไป: เบวาซิซูแมบ (อนุมัติในปี 2004 สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่) ปัญหาในวิถี MTOR: ราพามัยซิน (อนุมัติในปี 1999 ในฐานะยากดภูมิคุ้มกัน)

โดยรวมแล้ว มีผู้ท้าชิงสวิตช์ที่ผิดปกติทั้งหมดสิบห้ารายการ ลิสต์ดูเป็นวิทยาศาสตร์ มาจากทฤษฎี แต่วิธีการของมันเองกลับอันตรายอย่างยิ่งยวด การทดลองยาเพื่อการใช้งานที่ไม่ได้รับการอนุมัติหมายความว่าไม่มีใครสามารถทำนายผลข้างเคียงได้ มันอาจจะนำไปสู่เลือดออกในทางเดินอาหาร, เลือดออกในสมอง หรือหัวใจวาย แม้ว่าเขาจะรอดจากผลข้างเคียง การทดลองซ้ำๆ ก็แทบจะแน่นอนว่าจะทำลายตับหรือไตของเขา เขาอาจจะตายจากสาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคคาสเซิลแมน ต้องหายารักษาให้เจอก่อนที่เรื่องนั้นจะเกิดขึ้น

“นี่มันรัสเซียนรูเล็ต” ผมพึมพำ “เป็นการเปรียบเทียบที่เหมาะเจาะ” เดวิดตอบ “ผมกำลังหมุนโม่ เพราะไม่ว่าจะทางไหน ผมก็จะตายอยู่ดี”

นี่ไม่ใช่วงการแพทย์หรือวิทยาศาสตร์ มันคือการพนัน การเหนี่ยวไกปืนในขณะที่ไม่แน่ใจว่าจะอยู่หรือตาย “ด้วยแนวทางนี้ คุณต้องการมากกว่าคนคนเดียว—คุณต้องการกลุ่ม” ผมชี้ให้เห็น “...ใช่ครับ” เดวิดยอมรับ

การเล่นรัสเซียนรูเล็ตคนเดียวไม่มีความหมาย ด้วยผู้เข้าร่วมเพียงคนเดียว โอกาสที่จะตายจากผลข้างเคียงมีมากกว่าโอกาสที่จะค้นพบยารักษา จำเป็นต้องมีกลุ่ม ถ้าคนหนึ่งตาย คนต่อไปก็ต้องหยิบปืนพกขึ้นมา พวกเขาทุกคนต้องเหนี่ยวไกปืนทีละคน จนกว่าจะพบยารักษา

“...” ผมขมวดคิ้ว ไม่ว่าประเทศจะไร้ขอบเขตแค่ไหนในเรื่องจริยธรรมและศีลธรรม เรื่องนี้ก็รู้สึกสุดโต่งเกินไป นี่ไม่ใช่การพนันด้วยชีวิตของตัวเอง มันคือการพนันด้วยชีวิตของคนอื่น มันหมายถึงการยืนอยู่ต่อหน้าคนนับไม่ถ้วนที่กำลังเหนี่ยวไกปืนและก้าวข้ามร่างของพวกเขาเพื่อไปให้ถึงยารักษา

“คุณจะตาย แต่ก็เสียสละตัวเองเพื่อคนอื่น... คงมีผู้ป่วยไม่มากนักที่จะยอมทำแบบนั้น”

“ไม่จำเป็นเสมอไปครับ” เดวิดขัดผมอย่างหนักแน่น สายตาที่แน่วแน่ของเขาจับจ้องมาที่ผม ดวงตาที่ไม่ยอมแพ้ของเขาไม่สั่นไหว

“ชุมชนผู้ป่วยกำลังแสวงหาสิ่งนี้อย่างแข็งขัน” เขากล่าว “อย่างที่ผมบอกไป สารยับยั้ง IL-6 ไม่ได้ผลกับผู้ป่วย 66% ผมเป็นหนึ่งในนั้น” สายตาของเขาค่อยๆ ลดลงไปที่พื้น ที่ซึ่งมันจับจ้องอยู่ โดยไม่มีวี่แววของอารมณ์ใดๆ เขาพูดต่อ

“ผู้ป่วยมองเห็นสิ่งต่างๆ แตกต่างออกไป แพทย์เสนอวิธีรักษาเพียงวิธีเดียว โอกาสที่การรักษานั้นจะได้ผลคือ 33% สำหรับผู้ที่อยู่นอกเปอร์เซ็นต์นั้น มันก็เหมือนกับโทษประหาร คุณเขียนพินัยกรรมล่วงหน้าและรออาการกำเริบครั้งต่อไปบนเตียงในโรงพยาบาล ชีวิตที่ความตายเป็นสิ่งที่แน่นอน แต่เหตุผลของมันยังคงไม่เป็นที่รู้จัก...” เดวิดพูดอย่างใจเย็น ถ่ายทอดความสิ้นหวังของผู้ป่วยด้วยน้ำเสียงเรียบๆ สีหน้าของเขาอ่านไม่ออก เป็นท่าทีของคนที่คุ้นเคยกับความสิ้นหวังมานาน

“สำหรับผู้ป่วยเช่นนั้น รัสเซียนรูเล็ตไม่ใช่แค่การพนัน มันคือโอกาสสุดท้ายของพวกเขาที่จะต่อสู้เพื่อความอยู่รอด” นี่ไม่ใช่การเสียสละตัวเองเพื่อคนอื่น สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ รูเล็ตคือความหวังเดียวของพวกเขา นั่นคือสิ่งที่เขากำลังพูด

‘ใช่... มันก็เป็นอย่างนั้นสินะ?’ ด้วยความมัวเมาในความบ้าคลั่งของการพนันนี้ ผมได้ลืมมุมมองของผู้ป่วยไปชั่วขณะ ผมเองก็เคยแสวงหารูเล็ตในวาระสุดท้ายของผม ถ้าใครสักคนยื่นปืนพกกระบอกนี้ให้ผมในตอนนั้น ผมก็คงจะเหนี่ยวไกปืนโดยไม่ลังเล—แม้ว่าผลลัพธ์จะเป็นความตายก็ตาม การตายโดยไม่ได้ทำอะไรเลย หรืออย่างน้อยก็ลองเสี่ยงด้วยเงื่อนไขของตัวเอง—มันแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง การถูกพรากแม้กระทั่งโอกาสอันน้อยนิดนั้นเป็นความเจ็บปวดที่ทนไม่ได้พอๆ กับตัวโรคเอง ผู้ป่วยที่ใกล้จะตายต่างโหยหารัสเซียนรูเล็ต—อย่างสิ้นหวัง

‘ฉันควรจะทำยังไงดี...?’ ถึงเวลาที่ต้องตัดสินใจแล้ว ผมเคาะต้นขาเบาๆ ด้วยนิ้ว จัดระเบียบความคิด ‘นี่ไม่ได้อยู่ในแผนเดิม’

ผมตั้งใจจะเดินตามเส้นทางดั้งเดิม: ตั้งทฤษฎีในห้องปฏิบัติการและพัฒนายาตามทฤษฎีนั้น เหตุผลที่ผมตามหาเดวิดก็เพราะเขาได้ค้นพบยารักษาตัวที่สอง จนถึงตอนนี้ ผมเชื่อว่าเขาเป็นนักวิจัยที่ยอดเยี่ยม—คนหนึ่งที่สร้างความก้าวหน้าในความปลอดภัยของห้องปฏิบัติการ ศึกษาโรคอย่างพิถีพิถัน ผมคิดว่าการให้ทุนกับอัจฉริยะเช่นนั้นอาจจะนำไปสู่ยารักษาตัวที่สามได้ ผมคิดผิด

เดวิดไม่ใช่นักวิจัยอัจฉริยะ เขาคือนักพนัน วิธีการของเขาคือรัสเซียนรูเล็ต แม้แต่เดวิดก็ไม่รู้คำตอบที่ถูกต้อง คุณจะรู้ก็ต่อเมื่อคุณเหนี่ยวไกปืนเท่านั้น วิจัยหรือพนัน?

‘ถ้าฉันเปรียบเทียบอัตราความสำเร็จ...’ แม้จะผ่านไปสิบปี สาเหตุของโรคคาสเซิลแมนก็ยังไม่ถูกค้นพบ—อย่างน้อยก็ไม่ใช่ในห้องปฏิบัติการ ในขณะเดียวกัน รัสเซียนรูเล็ตได้ผลิตยารักษาตัวที่สองออกมาแล้ว ยารักษานั้นไม่ได้ผลกับผม แต่ถ้ารูเล็ตยังคงหมุนต่อไป ยารักษาตัวที่สามก็อาจจะเกิดขึ้นได้ ในแง่ของความสำเร็จที่เป็นไปได้ รัสเซียนรูเล็ตได้เปรียบ

แต่... ‘ความเสี่ยงสูงกว่าเป็นทวีคูณ’

รัสเซียนรูเล็ตสกัดคำตอบออกมาโดยการบดขยี้ชีวิตนับไม่ถ้วน ในแง่หนึ่ง มันก็ไม่ต่างจากการทดลองในมนุษย์ ผลกระทบที่ตามมาคงจะมหาศาล เดวิดจะถูกตราหน้าว่าเป็นฆาตกรที่พนันด้วยชีวิตผู้ป่วย ผมจะถูกตราหน้าว่าเป็นนักลงทุนที่ให้ทุนฆาตกรรมด้วยเงิน 50 พันล้านดอลลาร์ มันอันตราย แต่ทุกนักลงทุนรู้ความจริงพื้นฐานข้อหนึ่ง: ไม่มีสิ่งที่เรียกว่าเส้นทางที่ปลอดภัย

ถ้าริสค์ถูกจัดการได้ดี มันก็จะกลายเป็นโอกาส ความเสี่ยงสูง ผลตอบแทนสูง ผมตัดสินใจแล้ว

“ผมจะเข้าร่วมรูเล็ตนี้”

“อะไรนะครับ?” ดวงตาของเดวิดเบิกกว้างด้วยความตกใจ เขาคาดว่าผมจะพิจารณาเรื่องนี้ แต่เห็นได้ชัดว่าไม่ได้จินตนาการว่าผมจะตกลงจริงๆ

“ผมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับรัสเซียนรูเล็ตนี้” มันคงจะไม่ถูก แต่ผมได้ตั้งงบไว้สูงถึง 50 พันล้านดอลลาร์แล้ว ถึงอย่างนั้น ผมก็ไม่ได้กำลังจะส่งมอบเงินนั้นไปโดยไม่มีข้อผูกมัด “อย่างไรก็ตาม มีเงื่อนไขครับ”