บทที่ 18 สี่สิบนาที ส่งข้อสอบ!

บทที่ 18 สี่สิบนาที ส่งข้อสอบ!

“ไม่รู้ว่านายกำลังพูดเรื่องอะไร!” หลี่เวยเค่นเสียงห้วน “มีปัญญาผ่านรอบแรกให้ได้ก่อนค่อยว่ากันเถอะ อย่าให้ถึงเวลาแล้วทำข้อสอบไม่ทันก็แล้วกัน”

พูดจบเขาก็ไม่สนใจอีก จัดปกเสื้อโปโลให้เข้าที่ แล้วหันหลังเดินก้าวฉับๆ เข้าไปในห้องเรียนขั้นบันไดหมายเลข 2

“ฉันก็เข้าไปเหมือนกัน” เจียงเหอโบกมือให้เฉินฮ่าว “ไม่ต้องรอฉันนะ”

“ไม่เอา” เฉินฮ่าวแย้ง “ฉันจะรอนาย สอบเสร็จแล้วไปกินหม่าล่าทั่งกับจื่อเจี้ยนและเหล่าหวังกัน”

เจียงเหอพยักหน้าตกลง แล้วหันหลังเดินเข้าห้องสอบไป

ภายในห้องเรียนรวมแบบขั้นบันไดอันกว้างขวาง มีผู้เข้าสอบหลายร้อยคนนั่งประจำที่เรียบร้อย เจียงเหอเดินหาที่นั่งของตัวเองแล้วทรุดตัวลงนั่ง ผิวโต๊ะไม้มีรอยขรุขระเล็กน้อย และตรงมุมขวาบนยังมีรอยน้ำยาลบคำผิดเขียนทิ้งไว้ว่า ‘รักเธอหมื่นปี...’

ไม่นานนัก อาจารย์คุมสอบก็เดินเข้ามา เธอคือศาสตราจารย์หวังเสี่ยวฉิง ‘แม่ชีมิกจ้อ’ ผู้เข้มงวดกวดขันชื่อดังแห่งคณะแพทยศาสตร์พื้นฐาน

เธอยืนนิ่งบนโพเดียมก่อนกวาดสายตามองลงมา “เก็บกระเป๋าและเอกสารทุกอย่างไว้ด้านหน้า! ปิดโทรศัพท์มือถือให้เรียบร้อย! ถ้าฉันจับได้ว่ามีการทุจริต ผลที่ตามมาจะร้ายแรงมาก คงไม่ต้องให้ฉันย้ำอีกใช่ไหม?”

เมื่อสิ้นเสียง เธอก็เริ่มแจกข้อสอบทันที

ตัวข้อสอบมีทั้งหมดสี่หน้า ใช้กระดาษขนาด A3 พิมพ์หน้าหลัง เจียงเหอรับกระดาษข้อสอบมาแล้วกวาดสายตาสำรวจดูรอบหนึ่งก่อน จำนวนข้อสอบเยอะมาก มีทั้งข้อสอบปรนัยแบบเลือกตอบข้อเดียว 20 ข้อ แบบเลือกตอบหลายข้อ 20 ข้อ ข้อสอบอัตนัยแบบตอบสั้น 5 ข้อ และข้อสอบวิเคราะห์เคสผู้ป่วยที่ซับซ้อนมากอีก 2 ข้อ

สำหรับเวลาทำข้อสอบเพียงสองชั่วโมง ระดับความยากนี้ไม่ต่างอะไรจากนรก มิน่าล่ะพวกรุ่นพี่ถึงมองว่านักศึกษาปีสามเป็นแค่ตัวประกอบ เพราะแค่ใช้เวลาอ่านโจทย์ให้ครบทุกข้อ เวลาก็คงจะล่วงเลยไปกว่าครึ่งแล้ว

กริ่งสัญญาณดังขึ้น การสอบเริ่มต้นขึ้นแล้ว!

เจียงเหอดึงปลอกปากกาออก สายตาจับจ้องไปยังข้อแรกทันที

[1.ข้อใดต่อไปนี้ไม่ใช่สาเหตุของภาวะช็อกจากปริมาตรเลือดลดลง?]

1. กระดูกเชิงกรานหัก B. ตับและม้ามแตก C. ท้องเสียรุนแรง D. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

เจียงเหอไม่จำเป็นต้องเสียเวลาคิดแม้แต่เสี้ยววินาที เขาตวัดปากกาเลือกข้อ D

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันย่อมทำให้เกิดภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจ นี่คือแนวคิดพื้นฐานที่สุดของวิชาพยาธิสรีรวิทยาตอนปีสอง ข้อนี้เป็นข้อแจกคะแนนและเป็นรูปแบบคลาสสิกมากที่มักจะเริ่มต้นด้วยโจทย์ง่ายๆ เพื่อปลอบประโลมจิตใจผู้เข้าสอบ...

[2. เกี่ยวกับการรักษาแผลเปปติก ข้อใดต่อไปนี้ไม่จัดอยู่ในการรักษาแบบสามชนิด เพื่อกำจัดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร?]

มือที่ถือปากกาของเจียงเหอชะงักไปเล็กน้อย หากเป็นในยุคหลัง คำตอบของข้อนี้คงเป็นที่ถกเถียงกันวุ่นวาย เพราะในตอนนั้นการรักษาแบบสี่ชนิดได้กลายเป็นวิธีแพร่หลาย และมีการพิจารณาเรื่องเชื้อดื้อยามากขึ้นแล้ว ทว่าในปี 2008 ยายับยั้งโปรตอนปั๊ม (PPI) ร่วมกับยาปฏิชีวนะสองชนิด ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำตามตำราเรียนเป๊ะๆ

ผลจากการคร่ำเคร่งทบทวนบทเรียนในช่วงสองวันที่ผ่านมาสัมฤทธิ์ผล เขาปรับกระบวนความคิดอย่างรวดเร็ว สลัดข้อมูลยาสามัญรุ่นใหม่อย่าง ‘โวโนพราซาน’ ออกจากหัว แล้วเลือกคำตอบที่ถูกต้องได้อย่างแม่นยำ

หลังจากนั้นเจียงเหอก็ตวัดปากกาทำข้อสอบปรนัยข้อต่อๆ ไปอย่างรวดเร็ว สำหรับเขาแล้วโจทย์พวกนี้แค่มองปราดเดียวก็รู้คำตอบได้ทันทีโดยไม่มีข้อยกเว้น

[อาการแสดงของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน... กดเจ็บที่จุดแมคเบอร์นีย์... ตอบข้อ B]

[ลักษณะภาพเอกซเรย์ของโรคถุงลมโป่งพองจากหลอดลมอักเสบเรื้อรัง... ทรวงอกรูปถังเบียร์... ตอบข้อ A]

[ลักษณะการหายใจของภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนจากเบาหวาน... ลมหายใจมีกลิ่น... ตอบข้อ C]

ในขณะที่ผู้เข้าสอบรอบข้างยังคงก้มหน้าเกาหัวแกรกๆ ทว่าเจียงเหอกลับเริ่มพลิกหน้ากระดาษสอบข้อต่อไปฉับๆ แล้ว...

เมื่อจัดการข้อสอบปรนัยด้านหน้าจนเสร็จสิ้นหมดแล้ว ต่อไปก็เป็นข้อสอบอัตนัยวิเคราะห์กรณีศึกษา ซึ่งนี่คือจุดสำคัญที่จะใช้ทำคะแนนทิ้งห่าง และเป็นหัวใจหลักของการแข่งขันแนวคิดพยาธิวิทยาคลินิกในครั้งนี้

โจทย์อัตนัยข้อแรกถือว่ามาตามมาตรฐาน เป็นเคสผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีภาวะความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูงแบบพิมพ์นิยม โดยโจทย์ให้ระบุเกณฑ์การวินิจฉัยและวางแผนการรักษา เจียงเหอไม่เสียเวลาคิด เขาจรดปากกาเขียนลงไปทันทีว่า ‘การตัดม้ามร่วมกับการตัดหลอดเลือดรอบปากกระเพาะ’ ซึ่งนี่คือหัตถการที่เป็นกระแสหลักที่สุดในประเทศเมื่อปี 2008

และแล้วก็มาถึงข้อสุดท้าย ข้อสอบปราบเซียนประจำชุด ตัวโจทย์ยาวเหยียดกินพื้นที่กระดาษไปเกือบครึ่งหน้า

[ผู้ป่วยชาย อายุ 58 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องส่วนบนอย่างรุนแรงเฉียบพลันเป็นเวลา 3 ชั่วโมง มีประวัติเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี ตรวจร่างกาย: พบอาการกดเจ็บทั่วช่องท้อง, อาการกดปล่อยเจ็บ, กล้ามเนื้อหน้าท้องเกร็งตัว โดยเฉพาะบริเวณช่องท้องส่วนบน ความดันโลหิต 80/50 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 120 ครั้งต่อนาที ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ: อะไมเลสในเลือด 500 ยูนิตต่อลิตร (วิธี Somogyi), เม็ดเลือดขาว 20×10^9 ต่อลิตร...]

[คำถาม: 1. การวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร? 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นที่ควรเลือกคืออะไร? 3. จงอธิบายหลักการรักษาโดยสังเขป]

โจทย์ข้อนี้คือหลุมพรางขนาดใหญ่ นักศึกษาทั่วไปพอเห็นประวัตินิ่วในถุงน้ำดี ค่าอะไมเลสในเลือดสูงลิ่ว และมีอาการปวดท้องรุนแรง ย่อมต้องวินิจฉัยว่าเป็น ‘ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิดรุนแรง’ ทันทีอย่างแน่นอน ทว่าหากเขียนแบบนั้น ข้อนี้ก็จะไม่ได้คะแนนเลยแม้แต่คะแนนเดียว

แต่เจียงเหอกลับสังเกตเห็นความผิดปกติของค่าความดันโลหิตได้อย่างเฉียบแหลม

80/50 มิลลิเมตรปรอท... นี่คือสัญญาณของภาวะช็อกแล้ว

ภาวะตับอ่อนอักเสบเพียงอย่างเดียวภายในเวลา 3 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ หากไม่ใช่ชนิดเนื้อตายรุนแรงเฉียบพลัน ย่อมแทบไม่มีทางทำให้เกิดภาวะช็อกรุนแรงและรวดเร็วขนาดนี้ และเมื่อลองสังเกตรายละเอียดเล็กๆ ที่ซ่อนอยู่ในโจทย์อีกจุดหนึ่ง นั่นคือตาขาวมีสีเหลือง ซึ่งเป็นอาการของการอุดตัน ประกอบกับมีไข้สูง ปวดท้อง และความดันโลหิตดิ่งลง นี่คืออาการของ Reynolds’ pentad ที่ปรากฏเกือบครบ/ยังไม่ครบทั้งหมด

การวินิจฉัยที่แท้จริงจึงควรเป็น: ภาวะท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันชนิดอุดตันและเป็นหนอง ส่วนภาวะตับอ่อนอักเสบนั้นเป็นเพียงอาการแทรกซ้อนหรืออาการร่วมเท่านั้น เนื่องมาจากนิ่วในถุงน้ำดีไหลไปอุดตันบริเวณแอมพูลลา ส่งผลให้เกิดการอุดตันของทางเดินน้ำดีและน้ำย่อยตับอ่อนไหลย้อนกลับพร้อมกัน หากไม่รีบแก้ไขการอุดตัน แต่กลับไปรักษาแบบภาวะตับอ่อนอักเสบเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยย่อมต้องตายอย่างไม่ต้องสงสัย

โจทย์ข้อนี้ต้องการทดสอบความเด็ดขาดในการตัดสินใจยามวิกฤต เจียงเหอเริ่มจรดปากกาเขียนคำตอบลงไปอย่างมั่นคง:

[การวินิจฉัย: ภาวะท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันชนิดอุดตันและเป็นหนอง (AOSC) ร่วมกับภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ; ภาวะตับอ่อนอักเสบจากโรคทางเดินน้ำดี]

[การตรวจช่วยวินิจฉัยอันดับแรก: อัลตราซาวนด์ข้างเตียง]

[ในระหว่างที่ทำการรักษาภาวะช็อก ให้ดำเนินการระบายความดันในทางเดินน้ำดีแบบฉุกเฉินควบคู่กันไปด้วย]

[แผนการรักษาที่ชัดเจน: หากสัญญาณชีพของคนไข้เอื้ออำนวย ให้เลือกการผ่าตัดเปิดช่องท้องฉุกเฉินเป็นอันดับแรก โดยผ่าตัดเปิดท่อน้ำดีร่วมเพื่อลดความดัน ร่วมกับการใส่สายระบายรูปตัวที)]

เมื่อเขียนมาถึงตรงนี้ เจียงเหอก็แอบถอนหายใจอยู่ในใจ หากเป็นในอีกสิบกว่าปีข้างหน้า ผู้ป่วยที่มีอาการเช่นนี้เพียงแค่ถูกเข็นเข้าห้องผ่าตัดเพื่อทำ ERCP+EST ฉุกเฉินเพื่อนำนิ่วออกก็เสร็จสิ้นแล้ว ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ให้เจ็บตัว แค่ใช้วิธีส่องกล้องก็จัดการได้ ทว่าในปี 2008 การผ่าตัดเปิดช่องท้องยังคงเป็นไพ่ตายใบสุดท้ายในการยื้อชีวิตคนไข้ ในยุคนี้ เทคโนโลยีทางการแพทย์ยังคงล้าหลังเกินไปจริงๆ...

ยามเมื่อตวัดเขียนตัวอักษรตัวสุดท้ายเสร็จสิ้น เจียงเหอก็เหลือบมองดูเวลา

การสอบเพิ่งจะผ่านพ้นไปได้เพียงสี่สิบนาทีเท่านั้น...

เขาตรวจสอบชื่อและรหัสประจำตัวนักศึกษาซ้ำอีกรอบ เมื่อยืนยันว่าถูกต้องเรียบร้อย จึงจัดกระดาษข้อสอบเข้าด้วยกัน คว่ำหน้ากระดาษลงบนโต๊ะ แล้วขยับลุกขึ้นยืน

ศาสตราจารย์หวังเสี่ยวฉิงที่กำลังเดินตรวจความเรียบร้อยอยู่รอบห้องสอบขมวดคิ้วมุ่น เธอรีบสาวเท้าเดินเข้ามาหาพลางเอ่ยถามเสียงเข้ม “นักศึกษาคนนี้ มีปัญหาอะไรหรือเปล่า? จะขอไปเข้าห้องน้ำเหรอ?”

เจียงเหอส่ายหน้า พลางเอ่ยตอบด้วยน้ำเสียงราบเรียบ “อาจารย์ครับ ผมขอส่งข้อสอบครับ...”

หลี่เวยที่นั่งอยู่แถวหลังถึงกับเหวอ “?” เขารีบเงยหน้าขึ้นมองเจียงเหอด้วยความตื่นตะลึง

ส่งข้อสอบงั้นเหรอ?

นี่มันเพิ่งเริ่มสอบไปได้เท่าไหร่เอง?!

ขนาดพวกรุ่นพี่ปีห้าที่ผ่านการเดินวอร์ดในโรงพยาบาลมาแล้วเป็นปีก็ยังคงก้มหน้าเขียนกันหน้าดำคร่ำเครียด แต่นายที่เป็นแค่เด็กปีสาม กลับจะส่งกระดาษคำตอบแล้วอย่างนั้นเหรอ?

ในใจของหลี่เวยคิดว่าย่อมมีเพียงความเป็นไปได้เดียวเท่านั้น นั่นคือหมอนี่ถอดใจยอมแพ้ไปแล้ว...

‘ต้องเป็นเพราะโจทย์อัตนัยสองข้อนั้นยากเกินไป ขนาดจะนั่งเทียนเขียนส่งเดชยังทำไม่ได้ ก็เลยคิดจะถอดใจทิ้งไปเลยซะดีกว่า...’

หลี่เวยคิดในใจพลางลอบยิ้ม ความกังวลใจเล็กๆ ที่เคยเกิดขึ้นเพราะท่าทางมั่นใจก่อนหน้านี้ของเจียงเหอพลันมลายหายไปจนสิ้น

ส่วนอีกด้านหนึ่ง... เฉิงซีเหยาที่นั่งอยู่แถวที่สามริมหน้าต่างก็เงยหน้าขึ้นมองด้วยความประหลาดใจเช่นกัน แววตาของเธอเต็มไปด้วยความไม่เข้าใจ

ตัวเธอเองเพิ่งจะเริ่มลงมือทำข้อสอบอัตนัย แต่เจียงเหอกลับจะส่ง กระดาษคำตอบแล้วงั้นเหรอ? ทว่าเธอไม่คิดว่าเจียงเหอจะเป็นพวกชอบทำลายตัวเองและละทิ้งความพยายามแบบนั้น...

หรือว่า... เขาจะทำข้อสอบทั้งหมดเสร็จสิ้นแล้วจริงๆ? แต่มันจะเป็นไปได้ยังไงกัน?