บทที่ 1283 - อาการปวดที่ไม่ปกติ

บทที่ 1283 - อาการปวดที่ไม่ปกติ

สำหรับสงครามธุรกิจของหวงเจียไฉ หยางผิงไม่มีความสนใจเลยแม้แต่น้อย และเขาก็ไม่อยากเข้าไปก้าวก่าย ในทุกวันเขายังคงออกตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกของสถาบันวิจัยตามปกติ

เขาเพิ่งเสร็จสิ้นการประชุมทางไกลเพื่อหารือเคสต่างประเทศเกี่ยวกับผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังที่ซับซ้อนของสมาชิกราชวงศ์ในตะวันออกกลาง ขณะนี้เขาจิบชาหนึ่งอึกแล้วพยักหน้าให้หมอหลี่หมินที่อยู่ข้างๆ "คนต่อไป"

ผู้ป่วยที่เข้ามาเป็นหญิงสาวอายุประมาณสามสิบปี นามสกุลหลิน เธอไม่ได้ถูกเข็นเข้ามาด้วยรถเข็น และไม่ได้เดินโซซัดโซเซ แต่เดินเข้ามาด้วยตัวเอง ท่าทางการเดินของเธอนั้นเรียกได้ว่ากระฉับกระเฉงด้วยซ้ำ เธอสวมเสื้อไหมพรมสีเบจและกางเกงขายาวที่ดูดี แต่งหน้าอย่างประณีต รวบผมอย่างเรียบร้อย ในมือถือเพียงแท็บเล็ตบางๆ หนึ่งเครื่องและกระเป๋าถือดีไซน์เรียบหรูใบหนึ่ง ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยคนอื่นๆ ในพื้นที่รอตรวจที่มักจะถือถุงฟิล์มเอ็กซเรย์หนักๆ

"

สายตาของหยางผิงกวาดมองใบหน้าของเธอ แม้ภายนอกเธอจะดูเหมือนคนที่มีสุขภาพดี แต่การแต่งหน้าที่สมบูรณ์แบบเกินไปนั้นกลับปกปิดความเหนื่อยล้าที่ฝังลึกถึงกระดูก และความเฉื่อยชาที่ซ่อนอยู่ในส่วนลึกของดวงตา ซึ่งเป็นสภาวะทางจิตใจที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะตัวของผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง

"ศาสตราจารย์หยาง สวัสดีค่ะ รบกวนเวลาอันมีค่าของคุณแล้ว" คุณหลินกล่าวด้วยน้ำเสียงนุ่มนวลและชัดเจน แฝงไว้ด้วยความสำรวมที่ผ่านการฝึกฝนมาอย่างดีจากสายงานอาชีพ

"คุณหลิน เชิญนั่งครับ คุณรู้สึกไม่สบายตรงไหน?" น้ำเสียงของหยางผิงยังคงสงบราบเรียบเช่นเดิม

เธอนั่งตัวตรงมาก ราวกับจงใจใช้กล้ามเนื้อหลังพยุงร่างกายไว้เพื่อหลีกเลี่ยงการพิงพนักเก้าอี้ในท่าทางที่ผ่อนคลาย

คุณหลินเปิดแท็บเล็ต เรียกสรุปประวัติการรักษาแบบอิเล็กทรอนิกส์ออกมาแล้วยื่นให้หลี่หมินด้วยท่วงท่าที่ลื่นไหล "เอวของฉันค่ะ แล้วก็กระดูกหลายแห่งทั่วร่างกาย มีอาการปวดแบบย้ายที่ไปมาเป็นพักๆ เป็นมาประมาณห้าปีแล้ว แต่ช่วงครึ่งปีที่ผ่านมานี้ อาการหนักขึ้นอย่างเห็นได้ชัดค่ะ"

"

"ช่วยอธิบายอาการปวดอย่างละเอียดหน่อยครับ? บริเวณไหนที่ปวดชัดเจนที่สุด? ลักษณะการปวดเป็นอย่างไร? เช่น ความรู้สึกที่สัมผัสได้โดยตรง: เหมือนเข็มทิ่ม เหมือนมีดกรีด หรือเหมือนไฟลวก?" หยางผิงถาม พร้อมส่งสัญญาณให้หลี่หมินถ่ายโอนข้อมูลจากแท็บเล็ตไปยังหน้าจอในห้องตรวจ

"เริ่มแรกเป็นความรู้สึกล้าและตึงที่หลังส่วนล่าง ฉันนึกว่าเกิดจากท่าทางที่ไม่ถูกต้อง ต่อมาความเจ็บปวดก็ย้ายไปที่สะบักซ้าย ซี่โครงขวา สะโพกซ้าย หรือแม้แต่บางครั้งก็เป็นที่กระดูกขาท่อนล่าง รู้สึกเหมือนปวดเข้าไปข้างในกระดูก ความปวดแบบนี้ฉันอธิบายไม่ถูก บางครั้งเหมือนโดนสว่านค่อยๆ เจาะเข้าไปค่ะ" คำบรรยายของเธอนั้นแม่นยำมาก โดยไม่มีการใส่อารมณ์จนเกินไป "ไม่มีอาการบวมแดงหรือร้อนที่ชัดเจน อาการปวดไม่มีรูปแบบที่แน่นอน แต่ดูเหมือนจะถูกกระตุ้นได้ง่ายเมื่อเหนื่อยล้า มีความเครียด หรืออากาศเปลี่ยนแปลง การพักผ่อนช่วยบรรเทาได้บ้าง แต่ไม่สามารถทำให้หายไปได้ทั้งหมดค่ะ"

หลี่หมินกวาดสายตาดูประวัติการรักษาแบบอิเล็กทรอนิกส์อย่างรวดเร็ว บันทึกการตรวจเหล่านั้นมหาศาลราวกับมหาสมุทร มีทั้งประวัติการรักษาจากแผนกโรคข้อและรูมาติซึม แผนกระงับปวด แผนกศัลยกรรมกระดูก หรือแม้แต่แผนกโลหิตวิทยาของโรงพยาบาลชั้นนำหลายแห่งทั้งในและต่างประเทศ รายการตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้นยาวจนน่าตกใจ ตั้งแต่การตรวจเลือดทั่วไป ตัวบ่งชี้การอักเสบทั้งหมด ESR, CRP ชุดแอนติบอดีภูมิคุ้มกันตัวเอง ตั้งแต่ ANA, RF, Anti-CCP ที่พบบ่อย ไปจนถึง Anti-MDA5, Anti-TIF1-gamma ที่หายาก สารบ่งชี้มะเร็ง การตรวจหาความผิดปกติของโปรตีนในเลือด ตัวบ่งชี้การเผาผลาญกระดูก การคัดกรองโลหะหนัก... ส่วนใหญ่เป็นลบหรืออยู่ในเกณฑ์ปกติ อาจมีค่า ESR หรือ CRP สูงขึ้นเล็กน้อยในบางครั้ง แต่ก็ยังห่างไกลจากระดับที่จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคจากการอักเสบที่ชัดเจนได้

"ข้อมูลภาพถ่ายทางรังสีก็ยิ่งน่าตกใจ มีทั้งการเอกซเรย์หลายส่วนของร่างกาย CT, MRI หรือแม้แต่ PET-CT การตรวจทางภาพถ่ายรังสีพบสิ่งผิดปกติอยู่บ้าง แต่มันกระจัดกระจายและแยกส่วนกันมาก พบผิวเชิงกระดูกบริเวณส่วนหลังของซี่โครงซี่ที่สามด้านซ้ายขรุขระเล็กน้อยร่วมกับมีภาวะกระดูกบวมน้ำเบาๆ; พบรอยโรคถุงน้ำขนาดเล็กที่น่าสงสัยใต้ผิวข้อต่อกระเบนเหน็บกับเชิงกรานด้านขวา; พบการสะสมของไขมันเป็นจุดๆ ใต้แผ่นปิดกระดูกสันหลังหลายปล้อง; พบสัญญาณผิดปกติที่จุดเกาะของเอ็นกล้ามเนื้อข้างปุ่มกระดูกต้นขาด้านซ้าย... การพบแต่ละจุดนั้นเหมือนกับหลักฐานที่กระจัดกระจายและไม่มีความหมายชัดเจน ไม่สามารถร้อยเรียงเป็นห่วงโซ่หลักฐานของโรคที่แน่ชัดได้ PET-CT แสดงให้เห็นว่าพื้นที่ที่เจ็บปวดบางส่วนมีการเผาผลาญเพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่ค่า SUVmax ต่ำมาก ข้อสรุปของแผนกรังสีคือ "เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เฉพาะเจาะจง อาจเกี่ยวข้องกับการเสื่อมตามสภาพในท้องถิ่นหรือการกระตุ้นทางกล"

"คุณตรวจมาเยอะมาก และพบหมอมาหลายคนแล้ว" สายตาของหยางผิงละจากหน้าจอกลับมาที่ใบหน้าของคุณหลิน "พวกเขามีการวินิจฉัยหรือข้อเสนอแนะในการรักษาที่เน้นไปทางไหนบ้างไหมครับ?"

รอยยิ้มของคุณหลินจางลง เผยให้เห็นความขมขื่นเล็กน้อย "คำวินิจฉัยมีเยอะมากค่ะ แต่ไม่แน่นอนเลย เช่น โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ยังจำแนกไม่ได้, กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน, โรคที่มีอาการทางกาย, กลุ่มอาการอ่อนเพลียเรื้อรังร่วมกับอาการปวดข้อ... เคยสงสัยเรื่องโรคข้อสันหลังอักเสบยึดติดในระยะเริ่มแรกด้วย แต่ค่า HLA-B27 เป็นลบ ภาพถ่ายข้อต่อกระเบนเหน็บไม่สนับสนุน แล้วยังเคยตัดความเป็นไปได้เรื่องมะเร็งไขกระดูกหรือมะเร็งที่แพร่กระจายมายังกระดูกทิ้งไปแล้วด้วยค่ะ"

เห็นได้ชัดว่าประสบการณ์การรักษาของเธอนั้นโชกโชนมาก เมื่อเธอพูดถึงคำวินิจฉัยเหล่านี้จึงดูคล่องแคล่วและแม่นยำ

"แล้วการรักษาล่ะครับ?" หยางผิงถามต่อ

คุณหลินตอบอย่างไม่ลังเล: "ลองมาเยอะมากค่ะ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ได้ผลจำกัดและกัดกระเพาะ; เคยลองใช้ยาเพรดนิโซนโดสต่ำๆ เป็นเวลาหนึ่งเดือน อาการปวดดูเหมือนจะดีขึ้นเล็กน้อย แต่พอใช้นานเข้าผลข้างเคียงทำให้ฉันบวมและอารมณ์แปรปรวน พอหยุดใช้ไม่นานก็กลับมาเป็นเหมือนเดิม; ยาปรับประสาทต่างๆ อย่างกาบาเพนตินหรือเพรกาบาลิน ก็ได้ผลไม่ชัดเจนแถมยังทำให้ฉันมึนงง; ยาต้านเศร้าดูล็อกเซทีน ช่วยเรื่องอารมณ์ได้บ้างแต่อาการปวดกระดูกยังคงอยู่ กายภาพบำบัด ฝังเข็ม จัดกระดูก... ได้ผลแค่ช่วงสั้นๆ บางอย่างก็ไม่ได้ผลเลยค่ะ" เธอยกตัวอย่างได้อย่างชัดเจนและสงบนิ่ง เพราะเห็นได้ชัดว่าเธอคงต้องพูดซ้ำเรื่องเดิมแบบนี้มานับครั้งไม่ถ้วนแล้ว "ล่าสุดผู้เชี่ยวชาญชาวเยอรมันสงสัยว่าจะเป็นประเภทย่อยของโรคการอักเสบของกระดูกแบบไม่ติดเชื้อเรื้อรังที่หายากมาก แนะนำให้ลองใช้ยาปฏิชีวนะระยะยาวหรือยาในกลุ่มบิสฟอสโฟเนต แต่หลักฐานก็ไม่เพียงพอ ฉันเลยยังไม่ได้ตัดสินใจค่ะ"

ห้าปีกับอาการปวดกระดูกที่ย้ายไปมาทั่วร่างกาย อาการทางกายภาพแสดงออกมาเพียงเล็กน้อย ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการแทบจะปกติทั้งหมด ผลตรวจทางรังสีที่กระจัดกระจายและไม่จำเพาะเจาะจง อีกทั้งการตอบสนองต่อการรักษาหลายรูปแบบยังไม่ดีนัก นี่คือโรคที่วินิจฉัยยากอย่างแท้จริง

อาการปวดที่ผิดปกตินั้นเกิดขึ้นกับผู้ป่วยจำนวนมาก แต่ส่วนใหญ่มักถูกมองข้ามว่าเป็นเพียงสภาวะกึ่งสุขภาพดี และไม่สามารถหาสาเหตุที่แน่ชัดพบ

"นอกจากอาการปวดกระดูกแล้ว มีอาการไม่สบายอย่างอื่นอีกไหมครับ? เช่น มีไข้ ผื่นขึ้น แผลในปาก ผมร่วง ปากแห้งตาแห้ง ท้องเสีย หรือติดเชื้อซ้ำซาก?" หยางผิงซักถามต่อ เพราะเขามั่นใจแล้วว่าผู้ป่วยมีความสามารถในการทำความเข้าใจที่เพียงพอ คำถามของเขาจึงกระชับและรวดเร็วขึ้น

คุณหลินคิดอย่างรอบคอบแล้วส่ายหน้า: "ไม่มีเลยค่ะ การนอนไม่ค่อยดีเพราะอาการปวด ทำให้ไม่ค่อยมีแรง เหนื่อยง่าย แต่ระดับอุณหภูมิร่างกายปกติ ไม่มีผื่นหรือแผลในปาก การย่อยปกติ และไม่ค่อยเป็นหวัดด้วยค่ะ"

"เคยได้รับบาดเจ็บไหมครับ? เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ หรือล้ม?"

"

"ไม่เคยค่ะ"

"อาชีพ? งานอดิเรกพิเศษ? มีการสัมผัสกับสารเคมีหรือโลหะหนักบ้างไหม? เลี้ยงสัตว์ไหมครับ?" คำถามของหยางผิงเริ่มขยายขอบเขตออกไป

"ฉันเป็นสถาปนิกค่ะ ทำงานในออฟฟิศ งานอดิเรกคือทำสวนและวาดภาพ โดยเฉพาะสีน้ำ ไม่มีกาารสัมผัสสารเคมีเป็นพิเศษ ที่บ้านเลี้ยงแมวตัวหนึ่ง เลี้ยงมาหลายปีแล้วค่ะ"

"คนในครอบครัวสายตรงมีปัญหาปวดแบบเดียวกัน หรือมีประวัติโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง หรือมะเร็งไหมครับ?"

"ไม่มีค่ะ"

แนวคิดในการวินิจฉัยความจริงแล้วคือการคัดกรองโดยค่อยๆ จำกัดขอบเขตให้แคบลง มักจะเริ่มจากโรคที่พบบ่อยไปหาโรคที่พบยากและหายาก

การซักถามดูเหมือนจะติดขัด เส้นทางปกติทั้งหมดล้วนไปสู่ทางตัน

หยางผิงลุกขึ้นยืน: "ผมขอตรวจร่างกายคุณหน่อยนะครับ"

บนเตียงตรวจ คุณหลินนอนลงอย่างผ่อนคลาย

การตรวจร่างกายของหยางผิงนั้นละเอียดรอบคอบมาก เขากดลงบนทุกจุดที่เธอบอกว่าเจ็บ: จุดเชื่อมต่อซี่โครงกับกระดูกอ่อน, ขอบด้านในของกระดูกสะบัก, กล้ามเนื้อข้างกระดูกสันหลัง, ปุ่มกระดูกต้นขา, ขอบหน้าของกระดูกหน้าแข้ง... ปฏิกิริยาของเธอนั้นสอดคล้องกัน คือขมวดคิ้วเล็กน้อย บ่งบอกว่ามีอาการเจ็บเมื่อกดลึก ๆ แต่ไม่ใช่ความเจ็บปวดที่ทนไม่ได้ การเคลื่อนไหวของข้อต่อปกติดีทุกอย่าง ไม่มีการบวมหรือความร้อน ไม่มีเสียงกรอบแกรบ การตรวจระบบประสาท: แรงกล้ามเนื้อ การรับสัมผัส การตอบสนองที่สะท้อนกลับ ล้วนปกติและสมมาตร การทดสอบยกขาเหยียดตรงให้ผลลบ

ทุกอย่างดูเหมือนจะไม่สอดคล้องกับอาการปวด "เหมือนโดนเจาะกระดูก" ที่เธอบรรยายไว้ว่ารบกวนคุณภาพชีวิตมาตลอดห้าปี สิ่งนี้มักจะนำไปสู่การวินิจฉัยว่าเป็นอาการปวดจาก "สภาวะทางจิตใจ" หรือ "ระบบประสาทส่วนกลางไวเกิน" ได้ง่ายมาก

แต่หยางผิงไม่ได้ด่วนสรุป เขาเชื่อว่าอาการปวดทั้งหมดล้วนมีสาเหตุ เพียงแต่ยังหาไม่เจอเท่านั้น

นิ้วของเขาแตะลงบนส่วนหลังของกระดูกซี่โครงซี่ที่สามด้านซ้ายเบาๆ ซึ่งเป็นจุดที่ภาพถ่ายรังสีปรากฏสัญญาณผิดปกติเล็กน้อย จากนั้นปลายนิ้วของเขาจึงขยับเป็นวงกลมและคลึงอย่างนุ่มนวล แทนที่จะเป็นการกดลงไปตรงๆ

"อ๊ะ..." คุณหลินสูดลมหายใจเข้าทันที ร่างกายเกร็งขึ้นเพียงชั่วครู่จนแทบสังเกตไม่ได้

ปฏิกิริยานี้ชัดเจนกว่าการกดลงไปตรงๆ ซึ่งหยางผิงสังเกตเห็นแล้ว

เขาทำแบบเดียวกันที่บริเวณผิวข้อต่อกระเบนเหน็บกับเชิงกรานด้านขวา และข้างปุ่มกระดูกต้นขาด้านซ้าย ซึ่งเป็นจุดที่มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณภาพเล็กน้อย โดยใช้แรงคลึงและบิดในทิศทางที่แตกต่างกัน คุณหลินตอบสนองต่อการตรวจด้วยแรงบิดเหล่านี้ได้ไวกว่าการกดลงไปตรงๆ

นี่เป็นจุดที่ละเอียดอ่อนแต่สำคัญมาก มันบ่งบอกว่าอาการปวดอาจเกี่ยวข้องกับ "ความเปราะบาง" หรือ "ความไม่มั่นคง" ของโครงสร้างระดับจุลภาคในจุดเฉพาะเหล่านั้นของกระดูกจริงๆ ไม่ใช่แค่เรื่องของเนื้อเยื่ออ่อนหรือภาวะเส้นประสาทไวต่อความรู้สึกเกินไป

"หยางผิงตรวจร่างกายเสร็จสิ้น ล้างมือ แล้วกลับไปนั่งประจำที่ เขาจ้องมองภาพทางรังสีอย่างครุ่นคิด โดยมีหลี่หมินเฝ้ารออยู่ด้วยความระทึกใจ

ภาพขยายเฉพาะจุดจาก MRI แสดงให้เห็นภาวะกระดูกบวมน้ำเล็กน้อย หรือพื้นผิวกระดูกที่ขรุขระ หยางผิงกวาดสายตามองผ่านทุกรายละเอียด สมองกำลังประมวลผลข้อมูลอย่างรวดเร็ว: อาการปวดกระดูกที่เป็นหลายจุด ไม่สมมาตร และย้ายตำแหน่งไปมา ไม่ใช่การปวดข้อ; ค่าบ่งชี้การอักเสบต่ำมาก; ภาพทางรังสีมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างกระดูกเพียงเล็กน้อยและกระจัดกระจาย เช่น การบวมน้ำ ถุงน้ำขนาดเล็ก หรือพื้นผิวกระดูกไม่เรียบ; การตอบสนองต่อการใช้ยาต้านการอักเสบและยาปรับกระแสประสาททั่วไปไม่ดีนัก; การตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าอาการปวดสัมพันธ์กับแรงที่กระทำต่อกระดูกเฉพาะจุด...

"

ภาพร่างลางๆ เริ่มปรากฏขึ้นในสมองของเขา ภาพร่างนี้ไม่ใช่ลักษณะของโรคข้ออักเสบที่พบบ่อย โรคข้อสันหลังอักเสบ โรคกระดูกจากระบบเผาผลาญ มะเร็ง หรือการติดเชื้อ แต่มันเหมือนกับว่าคุณภาพหรือความมั่นคงของตัวกระดูกเองมีปัญหา ส่งผลให้ภายใต้แรงกดปกติหรือแรงที่เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย พื้นที่บางจุดจึงเกิดความเสียหายในระดับจุลภาคและการซ่อมแซมที่ไม่ดีนัก และทำให้สัญญาณความเจ็บปวดถูกขยายให้รุนแรงขึ้นอย่างผิดปกติ แต่สาเหตุใดที่ทำให้กระดูกเปราะบางได้เป็นวงกว้างและจำเพาะเจาะจงขนาดนี้?

โรคกระดูกพรุนทั่วไปอย่างนั้นหรือ?

รายงานการตรวจความหนาแน่นของกระดูกของเธอแสดงค่า T อยู่ในเกณฑ์ปกติ และอายุของเธอก็ไม่สอดคล้อง อีกทั้งลักษณะอาการปวดก็ไม่ปกติ

หรือจะเป็นโรคกระดูกทางพันธุกรรม? เช่น โรคกระดูกเปราะ? แต่ก็ไม่มีอาการตาขาวสีฟ้า ไม่มีประวัติกระดูกหักหลายครั้ง และภาพถ่ายรังสีก็ไม่พบลักษณะกระดูกสันหลังแบบ "เสื้อรักบี้" ที่เป็นเอกลักษณ์

หลังจากการคัดกรองอย่างละเอียดในสมอง ความเป็นไปได้ที่หายากและหลบซ่อนได้เก่งกว่าก็ค่อยๆ ปรากฏขึ้น

ความเป็นไปได้นี้สามารถอธิบายได้ว่าทำไมผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการถึงออกมาปกติดีมาก เพราะมันอาจจะไม่เกี่ยวข้องกับกลไกการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกันตามปกติเลย อีกทั้งยังอธิบายได้ว่าทำไมการเปลี่ยนแปลงทางภาพถ่ายรังสีถึงเห็นได้เพียงเล็กน้อยและกระจัดกระจาย เนื่องจากรอยโรคอาจอยู่ในระดับโมเลกุลหรือระดับโครงสร้างจุลภาค และยังอธิบายได้ว่าทำไมอาการปวดถึงรุนแรงแต่ผลการรักษาไม่ดี นั่นเป็นเพราะสาเหตุที่แท้จริงยังไม่ถูกค้นพบ

ความเป็นไปได้นี้พุ่งเป้าไปที่กลุ่มโรคที่ศัลยแพทย์กระดูกมักจะมองข้าม นั่นคือความผิดปกติของการเผาผลาญแร่ธาตุ หรือความไม่สมดุลเพียงเล็กน้อยในการสังเคราะห์หรือการสลายตัวของโครงสร้างพื้นฐานของกระดูก

"คุณหลินครับ" หยางผิงพูดขึ้นเพื่อทำลายความเงียบ "ปกติคุณดื่มนม กินยาแคลเซียม หรือวิตามินดีเสริมบ้างไหมครับ?"

"นมก็ดื่มเป็นบางครั้งค่ะ ส่วนแคลเซียมกับวิตามินดีเคยทานอยู่ครึ่งปี แล้วก็ไม่ได้ทานต่อ ตอนนั้นได้ยินหมอบอกว่าผู้หญิงควรป้องกันโรคกระดูกพรุนล่วงหน้า ฉันเลยทานอยู่พักหนึ่งค่ะ" คุณหลินตอบ

"มีโรคกระเพาะเรื้อรังไหมครับ เช่น กระเพาะอักเสบแบบเนื้อเยื่อฝ่อ? หรือทานยาลดกรดติดต่อกันนานๆ อย่างโอเมปราโซลไหมครับ?"

"กระเพาะไม่สบายบ้างเป็นครั้งคราวค่ะ แต่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกระเพาะอักเสบ ยาลดกรดก็นานๆ ทานทีค่ะ"

"มีอาการท้องเสียเรื้อรัง ท้องเสียเป็นไขมันบ้างไหมครับ? หรือมีปัญหาเรื่องตับ ตับอ่อน หรือถุงน้ำดีไหม?"

"ไม่มีเลยค่ะ"

"งานอดิเรกทำสวนที่คุณทำ เป็นการปลูกดอกไม้หรือปลูกผักครับ? ใช้ปุ๋ยอะไร? สีน้ำที่ใช้ในการวาดภาพ เป็นเกรดอาชีพหรือเกรดเด็กครับ? มียี่ห้อหรือโทนสีไหนที่ชอบเป็นพิเศษไหมครับ?" คำถามของหยางผิงเปลี่ยนไปทางรายละเอียดที่ดูเหมือนจะไม่เกี่ยวข้องกันอีกครั้ง

คุณหลินดูจะสับสนเล็กน้อย แต่ก็ยังตอบว่า "ส่วนใหญ่ปลูกไม้อวบน้ำกับไม้ใบค่ะ ใช้ปุ๋ยเคมีสูตรผสมกับดินปลูกทั่วไป ส่วนสีน้ำเป็นเกรดอาชีพยี่ห้อ วินเซอร์ แอนด์ นิวตัน ค่ะ สีหรือคะ? ฉันใช้สีน้ำเงินโคบอลต์กับสีแดงแคดเมียมค่อนข้างบ่อย ไว้สำหรับวาดท้องฟ้ากับพระอาทิตย์ตกดินค่ะ"

น้ำเงินโคบอลต์, แดงแคดเมียม? ประกายในดวงตาของหยางผิงวาบขึ้นมา "ปลายเชือก" เส้นหนึ่งโผล่ออกมา และหยางผิงคว้ามันไว้ได้อย่างแม่นยำ

"ช่วงหนึ่งหรือสองปีที่ผ่านมานี้ รู้สึกเหนื่อยง่ายเป็นพิเศษไหมครับ เมื่อเทียบกับเมื่อห้าปีก่อนที่เริ่มมีอาการปวด? รู้สึกว่าน้ำหนักลดลงบ้างไหม? ความสามารถในการตั้งสมาธิหรือความจำแย่ลงกว่าเมื่อก่อนไหมครับ?" คำถามของหยางผิงเริ่มมุ่งเป้า

คราวนี้คุณหลินลังเลอยู่ครู่หนึ่ง ความสงบที่เหมือนหน้ากากเริ่มหลุดลอกออกมา: "...มีค่ะ ความรู้สึกเหนื่อยล้าหนักขึ้นเรื่อยๆ นอนเท่าไหร่ก็ยังรู้สึกเหนื่อย น้ำหนักลดลงไปสามสี่กิโลจริงๆ ค่ะ ฉันไม่ได้ตั้งใจลด ความจำ... เหมือนบางครั้งจะลืมเรื่องต่างๆ การตั้งสมาธิก็ทำได้ยากขึ้น ฉันนึกว่ามันเป็นผลมาจากความเจ็บปวดและการนอนไม่หลับเสียอีกค่ะ"

"รู้สึกว่าผิวหนังแห้งหรือคันง่ายกว่าเดิมไหมครับ? หรือบาดแผลหายช้ากว่าเมื่อก่อนไหม?"

"เหมือนจะนิดหน่อยนะคะ ฤดูหนาวผิวจะแห้งมาก เมื่อครึ่งปีก่อนมือโดนมีดบาดเป็นแผลเล็กๆ ใช้เวลากว่าสองสัปดาห์กว่าจะหายค่ะ"

หลี่หมินเองก็เริ่มสัมผัสได้ถึงความไม่ธรรมดา อาการเหล่านี้กระจัดกระจายและไม่เฉพาะเจาะจงจนเกินไป หากพิจารณาเพียงอาการใดอาการหนึ่งเพียงอย่างเดียวคงไม่เป็นที่สะดุดตา แต่เมื่อนำมารวมกัน มันกลับบ่งชี้ไปถึงกระบวนการเผาผลาญหรือสารพิษเรื้อรังที่ส่งผลกระทบต่อร่างกายในหลายระบบ

"ผมจำเป็นต้องจัดตารางตรวจใหม่ให้คุณหลายรายการครับ" น้ำเสียงของหยางผิงเริ่มเคร่งขรึมขึ้น "การตรวจเหล่านี้อาจจะไม่ได้อยู่ในการคัดกรองตามปกติ แต่มันอาจจะสำคัญอย่างยิ่งต่อการระบุอาการเจ็บป่วยของคุณครับ"

"ตรวจซ้ำและเพิ่มการตรวจแร่ธาตุและธาตุอาหารเสริมที่ครอบคลุมมากขึ้น: ไม่เพียงแต่ต้องตรวจแคลเซียมในเลือด ฟอสฟอรัสในเลือด ด่างฟอสฟาเตส แต่ต้องตรวจแมกนีเซียม ทองแดง สังกะสี โคบอลต์ แคดเมียม และตะกั่วในเลือดด้วย รวมถึงแคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม โคบอลต์ และแคดเมียมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง" เขาเน้นย้ำเรื่องโคบอลต์และแคดเมียมเป็นพิเศษ

เมื่อคุณหลินได้ยินว่าส่วนประกอบของสีที่เธอใช้บ่อยๆ กลายเป็นรายการที่ต้องตรวจ ใบหน้าของเธอก็ซีดลงเล็กน้อย

"ตรวจหาระดับ PTH ในเลือด, ผลิตภัณฑ์เผาผลาญของวิตามินดี โดยเฉพาะ 1,25-dihydroxyvitamin D รวมถึง เอฟจีเอฟ 23" สิ่งเหล่านี้เกี่ยวข้องกับวงจรควบคุมการเผาผลาญแคลเซียมและฟอสฟอรัสที่ซับซ้อน

"ประเมินตัวบ่งชี้การเปลี่ยนแปลงของกระดูกใหม่ โดยเฉพาะตัวบ่งชี้ที่สะท้อนถึงการสร้างกระดูกและการสลายกระดูกที่ไวกว่าเดิม เช่น พีวันเอ็นพี และ เบต้า-ซีทีเอ็กซ์"

"แนะนำให้ทำการเจาะตรวจชิ้นเนื้อกระดูกเชิงกราน เพื่อวิเคราะห์โครงสร้างเนื้อเยื่อกระดูก นี่คือเกณฑ์มาตรฐานในการประเมินโครงสร้างจุลภาคของกระดูกและสภาวะการเปลี่ยนแปลงของกระดูก แม้จะเป็นการตรวจแบบที่ต้องเจ็บตัวบ้าง แต่ถ้าผลตรวจเลือดมีข้อบ่งชี้ ก็อาจจะจำเป็นต้องทำครับ"

หยางผิงหันไปมองคุณหลินแล้วกล่าวว่า "อาการของคุณอาจจะไม่ใช่โรคข้ออักเสบหรือโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองทั่วไป รากเหง้าของความเจ็บปวดอาจจะอยู่ที่สภาพแวดล้อมภายในของตัวกระดูกเองที่มีปัญหาที่ละเอียดอ่อนและหลบซ่อนอยู่ อาจจะเป็นความปั่นป่วนของการเผาผลาญแร่ธาตุบางชนิด หรือการได้รับธาตุบางอย่างในระดับต่ำมากและเรื้อรังที่เข้าไปรบกวนการเผาผลาญกระดูกตามปกติ สีที่คุณพูดถึงเป็นเบาะแสที่ต้องคัดออกครับ แน่นอนว่าอาจจะเป็นปัจจัยทางต่อมไร้ท่อหรือพันธมิตรกรรมอื่นๆ ที่ยังไม่ถูกค้นพบ"

คุณหลินเก็บรอยยิ้มแบบมืออาชีพไปจนหมดสิ้น ใบหน้าของเธอเผยให้เห็นความคาดหวังที่เข้าใกล้ความจริงเป็นครั้งแรกในรอบห้าปีผสมผสานกับความตื่นเต้น "ศาสตราจารย์หยาง คุณหมายถึงว่าเป็นไปได้ที่จะได้รับสารพิษหรือคะ? หรือว่ามีบางอย่างในร่างกายมากเกินไปหรือน้อยเกินไป?"

"นั่นคือหนึ่งในความเป็นไปได้ และเป็นความเป็นไปได้ที่สามารถตรวจพบและแก้ไขได้ครับ" หยางผิงตอบอย่างระมัดระวัง "เราต้องใช้ตะแกรงที่ละเอียดขึ้นเพื่อดักจับสิ่งที่อาจจะหลุดลอดไปก่อนหน้านี้ กระบวนการนี้อาจต้องใช้เวลาครับ"

"ฉันยินดีทำค่ะ! ขอเพียงมีความหวังแม้เพียงเล็กน้อยที่จะรู้ความจริง ฉันยินดีให้ความร่วมมือทุกอย่างค่ะ!" เสียงของคุณหลินสั่นเล็กน้อย

"ดีครับ หมอหลี่ รีบติดต่อห้องปฏิบัติการ แผนกต่อมไร้ท่อ แผนกอาชีวเวชศาสตร์ ประสานงานจัดตารางการตรวจพิเศษเหล่านี้ทันที เรื่องการเจาะตรวจชิ้นเนื้อกระดูก ให้ประสานงานกับแผนกพยาธิวิทยาและแผนกรังสีร่วมรักษาเรื่องความเป็นไปได้ไว้ก่อนด้วย" หยางผิงสั่งการอย่างรวดเร็ว

เมื่อส่งคุณหลินออกไปแล้ว หลี่หมินก็อดไม่ได้ที่จะถามว่า: "ศาสตราจารย์หยาง คุณสงสัยเรื่องโลหะหนักจริงๆ หรือครับ? โคบอลต์หรือแคดเมียม? แต่การสัมผัสของเธอน่าจะเบาบางมากนะครับ แถมยังเป็นทางผิวหนังด้วย?"

"การสัมผัสแบบเรื้อรังและระดับต่ำ บางครั้งระบุได้ยากกว่าการได้รับสารพิษแบบเฉียบพลัน อาการจะหลบซ่อนและหลากหลายกว่า โคบอลต์สามารถส่งผลกระทบต่อการทำงานของไมโทคอนเดรีย นำไปสู่ความเหนื่อยล้าที่อธิบายไม่ได้ อาการทางประสาท หรือแม้แต่โรคกล้ามเนื้อหัวใจ ส่วนแคดเมียมที่สะสมจะทำร้ายไตและกระดูกเป็นหลัก ทำให้เกิดความปั่นป่วนของการเผาผลาญแคลเซียมฟอสฟอรัสและอาการปวดกระดูก เธอใช้สีเกรดอาชีพ แม้การดูดซึมทางผิวหนังจะจำกัด แต่การสัมผัสบ่อยครั้งและยาวนาน ประกอบกับความไวของแต่ละบุคคลที่อาจมีมากกว่า เช่น รูขุมขนเปิดกว้างขึ้นหลังจากเหงื่อออก หรือมีแผลเล็กๆ ที่มองไม่เห็น ก็ไม่สามารถตัดออกได้ทั้งหมด และที่สำคัญที่สุด" หยางผิงชี้ไปที่จุดสัญญาณกระดูกที่ผิดปกติกระจัดกระจายบนหน้าจอ "จุดเหล่านี้ล้วนเป็นบริเวณที่มีจุดเกาะของกล้ามเนื้อและเอ็นจำนวนมาก มีแรงกดทับค่อนข้างสูง หรือมีเลือดมาเลี้ยงเป็นพิเศษ หากกระดูกเปราะลงด้วยเหตุผลบางอย่าง จุดเหล่านี้จะเป็นจุดที่อ่อนแอที่สุดและแสดงอาการบาดเจ็บระดับจุลภาคและอาการปวดออกมาก่อน และการตรวจความหนาแน่นของกระดูกตามปกติของเรานั้นสะท้อนถึงปริมาณกระดูก ไม่ใช่คุณภาพของกระดูก ปัญหาของเธอน่าจะอยู่ที่คุณภาพครับ"

เขาหยุดครู่หนึ่งแล้วกล่าวว่า: "ในทางการแพทย์ เมื่อเส้นทางปกติทั้งหมดที่พุ่งไปสู่โรคที่ชัดเจนใช้ไม่ได้ผล เราต้องหันกลับมาพิจารณากระบวนการพื้นฐานที่สุดของชีวิต: การเผาผลาญพลังงานของเซลล์ ความสมดุลของแร่ธาตุ การสังเคราะห์และการสลายตัวของโครงสร้างพื้นฐาน ความปั่นป่วนเล็กน้อยในกระบวนการเหล่านี้มักจะถูกมองข้ามจากการจำแนกโรคที่ยิ่งใหญ่ แต่มันก็เพียงพอที่จะทำให้คนๆ หนึ่งตกอยู่ในความทุกข์ทรมานเป็นเวลานาน หน้าที่ของพวกเราคือค้นหาจุดที่ปั่นป่วนนั้นให้เจอ แม้ว่ามันจะซ่อนอยู่ลึกแค่ไหนก็ตาม"

"และเรามักจะละเลยผู้ป่วยที่มีอาการปวดแบบไม่ปกติ มักจะปัดความรับผิดชอบไปที่ความเหนื่อยล้า อายุที่มากขึ้น การพักผ่อนไม่เพียงพอ และอื่นๆ สรุปคือพวกเราส่วนใหญ่มักจะทำแบบขอไปทีกับอาการปวดแบบนี้ หลี่หมิน ถ้าคุณสามารถรักษาอาการปวดแบบไม่ปกติให้หายได้ ระดับของคุณจะก้าวขึ้นไปอีกขั้นหนึ่ง"

หลี่หมินจดจำคำพูดของศาสตราจารย์หยางเอาไว้ในใจ

(จบแล้ว)