บทที่ 9 ระดับอันตราย: ความเสี่ยงสูง

ประมาณ 10.40 น.

มีผู้ป่วยใหม่เข้ามาในโซนสีเหลือง

ชายวัยสามสิบกลางๆ เดินเข้ามาโดยมีภรรยาคอยพยุง

ชายคนนั้นมีรูปร่างสันทัด สวมเสื้อโปโลสีน้ำเงิน สีหน้าของเขาดูปกติดี ยกเว้นเหงื่อบางๆ ที่ผุดพรายอยู่บนหน้าผากของเขา

ภรรยาของเขาเป็นผู้หญิงรูปร่างผอมบาง สวมแว่นตาและดูค่อนข้างสุภาพเรียบร้อย แต่เธอดูร้อนใจเป็นอย่างมาก

"หมอคะ สามีฉันเริ่มรู้สึกอึดอัดที่หน้าอกตั้งแต่เช้าแล้วค่ะ เขารู้สึกแน่นหน้าอกแล้วก็คลื่นไส้ด้วย หมอช่วยตรวจดูหน่อยได้ไหมคะ?"

แพทย์ที่ตรวจฉันคือรองหัวหน้าแพทย์ในแผนกฉุกเฉิน

โจวเจ๋อ

เขาอายุ 46 ปี และทำงานในแผนกฉุกเฉินมา 15 ปีแล้ว เขามีประสบการณ์สูงและเป็นแพทย์ที่อาวุโสที่สุดในแผนกรองจากหลี่เซิน

ลู่เฉินเคยพบคนๆ นี้เพียงครั้งเดียวเท่านั้นในระหว่างการประชุมเช้าวันจันทร์

ในเวลานั้น โจวเจ๋อนั่งอยู่แถวที่สองของห้องประชุม เอนหลังพิงพนักเก้าอี้ หลับตาลงครึ่งหนึ่ง และไม่ค่อยได้พูดอะไรมากนักตลอดการประชุม

ความประทับใจของลู่เฉินที่มีต่อเขาสามารถสรุปได้ด้วยคำสองคำ: มากประสบการณ์

หลังจากรับผู้ป่วยรายนี้ โจวเจ๋อก็เริ่มซักประวัติและให้คำปรึกษาตามปกติ

"เริ่มเป็นตั้งแต่เมื่อไหร่ครับ?"

"เมื่อเช้านี้ครับ ประมาณ 7 โมงเช้า หลังจากที่ผมตื่นนอน ผมก็รู้สึกแน่นหน้าอกครับ"

"บริเวณที่รู้สึกแน่นหน้าอกอยู่ตรงไหนครับ? ชี้ให้ผมดูหน่อยได้ไหม?"

ชายคนนั้นใช้มือชี้ไปที่บริเวณกึ่งกลางหน้าอกของเขา

"บริเวณนี้เลยครับ มันไม่ได้ปวดมากหรอกครับ แต่รู้สึกอึดอัด แล้วก็หายใจไม่ค่อยสะดวกเท่าไหร่"

"มีอาการร้าวไปที่แขนซ้ายหรือกรามไหมครับ?"

"ไม่มีครับ"

"มีเหงื่อเย็นออกบ้างไหมครับ?"

"มีนิดหน่อยครับ ไม่เยอะเท่าไหร่"

เคยมีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจมาก่อนไหมครับ?

"ไม่เคยครับ ผลตรวจร่างกายประจำปีของผมก็ปกติมาตลอด"

สูบบุหรี่ไหมครับ?

"ผมไม่สูบบุหรี่ครับ"

"ดื่มเหล้าไหมครับ?"

"มีดื่มบ้างเป็นบางครั้งครับ แต่ไม่เยอะ"

โจวเจ๋อตั้งคำถามพร้อมกับบันทึกข้อมูลลงในเวชระเบียน จากนั้นก็ทำการตรวจร่างกายให้เขาอย่างง่ายๆ

ผมใช้หูฟังของแพทย์ฟังเสียงหน้าอกของเขา จากนั้นก็วัดความดันโลหิต

"ความดันโลหิตปกติ อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ที่ 82 เต้นเร็วไปนิดหน่อย แต่ก็ไม่มีอะไรร้ายแรงครับ"

โจวเจ๋อถอดหูฟังของแพทย์ออกและคล้องกลับไปที่คอของเขา

"ไม่ใช่ปัญหาใหญ่ครับ อาจจะเป็นแค่อาการปวดเส้นประสาทที่ผนังหน้าอก ยิ่งคุณบอกว่าช่วงนี้คุณมีความเครียดเรื่องงานค่อนข้างมากและนอนไม่ค่อยหลับด้วย ก็เป็นไปได้ว่าคุณอาจจะมีภาวะความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ"

เขาเขียนผลการวินิจฉัยเบื้องต้นลงในเวชระเบียน

"เดี๋ยวเราไปตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจกันก่อนเพื่อคัดกรองเบื้องต้น ถ้าผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมาปกติ เราจะจ่ายยาให้คุณกลับไปพักผ่อนที่บ้านสักสองสามวันครับ"

เมื่อภรรยาของชายคนนั้นได้ยินคำว่า "ไม่ใช่ปัญหาใหญ่" ความตึงเครียดบนใบหน้าของเธอก็ผ่อนคลายลงอย่างเห็นได้ชัด

"ดีจังเลยค่ะ ดีจังเลย พวกเรานึกว่าเป็นโรคหัวใจซะอีก ตกใจแทบแย่เลย"

โจวเจ๋อยิ้ม

"ไม่ต้องเครียดไปหรอกครับ คนหนุ่มสาวไม่ได้เป็นโรคหัวใจกันง่ายๆ หรอก พาเขาไปตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจก่อนนะ แล้วค่อยเอาผลตรวจกลับมาให้หมอดูอีกทีนะครับ"

พยาบาลพาผู้ป่วยไปรับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ลู่เฉินยืนอยู่ข้างเตียงผู้ป่วย กำลังเปลี่ยนถุงน้ำเกลือให้กับผู้ป่วยอีกราย

เขาได้ยินกระบวนการซักประวัติและให้คำปรึกษาของโจวเจ๋อตั้งแต่ต้นจนจบ

แต่เขาไม่ได้พูดอะไรออกมา

เพราะระยะห่างระหว่างจุดที่เขายืนอยู่กับผู้ป่วยนั้นห่างกันไม่เกินสามเมตร

เนตรแห่งความจริงทำงานทันทีที่ผู้ป่วยเดินเข้ามา

การวินิจฉัยของระบบแตกต่างไปจากการประเมินของโจวเจ๋ออย่างสิ้นเชิง

【การสแกนด้วยเนตรแห่งความจริงเสร็จสมบูรณ์】

【ข้อมูลผู้ป่วย: ชาย, อายุ 36 ปี】

【อาการสำคัญ: แน่นหน้าอกและรู้สึกไม่สบายตัวร่วมกับอาการคลื่นไส้ เป็นมาแล้ว 2 ชั่วโมง】

【การวินิจฉัยจากเนตรแห่งความจริง: กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ผนังด้านล่าง (ระยะเริ่มต้น), มีลิ่มเลือดกึ่งเฉียบพลันอุดตันในหลอดเลือดหัวใจด้านขวาส่วนปลาย ทำให้รูหลอดเลือดตีบตันประมาณ 85% และเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ในกล้ามเนื้อหัวใจแล้ว】

【ระดับความอันตราย: สูง】

【อาการในปัจจุบันยังไม่ชัดเจน และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบปกติอาจแสดงผลลบลวง (ผลปกติทั้งที่ผู้ป่วยเป็นโรค)】

【คำแนะนำ: เร่งตรวจระดับเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจและโทรโปนิน (Troponin) โดยทันที; อาจมีความจำเป็นต้องทำการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography)】

【คำเตือน: หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยมีโอกาสสูงที่จะเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบริเวณกว้างภายใน 3 ถึง 6 ชั่วโมง ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะช็อกเหตุหัวใจ (Cardiogenic shock) หรือแม้กระทั่งการเสียชีวิตอย่างกะทันหัน】

ลู่เฉินหยุดชะงักไปชั่วขณะในระหว่างที่กำลังเปลี่ยนถุงน้ำเกลือ

กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ผนังด้านล่าง

ระยะเริ่มต้น

อาการยังไม่ชัดเจน

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบปกติอาจแสดงผลลบลวง

คำหลักเหล่านี้แล่นผ่านเข้ามาในหัวของเขา ทำให้แผ่นหลังของเขาตึงเครียดขึ้นมาเล็กน้อย

ผู้ป่วยรายนี้มีความซับซ้อนมากกว่าที่โจวเจ๋อประเมินไว้ในตอนแรกมาก

ถ้าเราจัดการกับมันในฐานะ "อาการปวดเส้นประสาท" เพียงอย่างเดียว รอให้ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมาเป็นปกติ แล้วก็จ่ายยาให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้เลย

ผู้ชายคนนั้นอาจจะล้มฟุบลงไประหว่างทางกลับบ้าน

หรือบางทีอาจจะเผลอหลับไปที่บ้านแล้วไม่ตื่นขึ้นมาอีกเลยก็ได้

ลู่เฉินกำสายน้ำเกลือแน่น ความคิดของเขาแล่นพล่าน

คำพูดของหลี่เซินดังก้องอยู่ในหูของเขา

"หากไม่ได้รับอนุญาตอย่างชัดเจนจากฉันหรือจากแพทย์อาวุโสคนอื่นๆ นายจะไม่สามารถดำเนินการใดๆ กับผู้ป่วยรายใดก็ตามที่เกินกว่าขอบเขตอำนาจหน้าที่ในฐานะเด็กฝึกงานของนาย"

เขาไม่ได้ไปทำการผ่าตัด

เขาไม่ได้แม้แต่จะไปสั่งยาเลยด้วยซ้ำ

เขาแค่ต้องการจะเตือนโจวเจ๋อว่าผลการวินิจฉัยผู้ป่วยอาจจะมีความผิดพลาด

ผมแค่อยากจะเตือนแพทย์อาวุโส นี่ก็น่าจะอยู่ในขอบเขตอำนาจหน้าที่ที่เด็กฝึกงานสามารถทำได้ใช่ไหม?

ลู่เฉินวางสายน้ำเกลือลงแล้วเดินเข้าไปหาโจวเจ๋อ

"อาจารย์โจวครับ"

โจวเจ๋อกำลังเขียนเวชระเบียนของผู้ป่วยอีกรายโดยไม่ได้เงยหน้าขึ้นมามอง

"มีอะไรเหรอ?"

"ผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหน้าอกเมื่อกี้นี้น่ะครับ ชายอายุ 36 ปีน่ะ ผมคิดว่าเขาอาจจะต้องได้รับการตรวจระดับเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจและโทรโปนินด้วยนะครับ"

โจวเจ๋อหยุดชะงักไปชั่วขณะ

จากนั้นเขาก็เงยหน้าขึ้นและมองไปที่ลู่เฉิน

"นายคือเด็กฝึกงานคนใหม่ใช่ไหม?"

"ใช่ครับ ผมชื่อลู่เฉิน เพิ่งจะหมุนเวียนมาจากแผนกศัลยกรรมทั่วไปในสัปดาห์นี้ครับ"

"พูดสิ่งที่นายเพิ่งพูดไปอีกทีสิ"

"ผมคิดว่าผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหน้าอกไม่ได้มีอาการปวดเส้นประสาทครับ ถึงแม้อาการของเขาจะไม่ค่อยชัดเจนนัก แต่ก็มีรายละเอียดสองสามอย่างที่น่าสนใจครับ"

โจวเจ๋อวางปากกาลงและเอนหลังพิงพนักเก้าอี้

สายตาของเขาเปลี่ยนไป

ไม่ใช่ความโกรธ แต่ก็ไม่ได้ดูเป็นมิตรนักเช่นกัน

มันเป็นสายตาจับผิดแบบที่ผู้อาวุโสมักจะมีเวลาถูกผู้น้อยตั้งคำถาม

"ไหนลองบอกมาสิว่ามีรายละเอียดอะไรบ้าง?"

ลู่เฉินพูดขึ้น "เขาบอกว่าเขารู้สึกอึดอัดที่หน้าอก แต่มันไม่ได้ปวดมากนัก และตำแหน่งของมันก็อยู่บริเวณหลังกระดูกสันอก ไม่ใช่ที่ผนังหน้าอกครับ"

เขาบอกว่ามีเหงื่อออกเล็กน้อย ถึงเขาจะบอกว่ามันไม่มากนัก แต่เมื่อกี้ผมเห็นว่าเหงื่อบนหน้าผากของเขาเป็นเหงื่อเย็น ไม่ใช่เหงื่อร้อนครับ

"ในเดือนมิถุนายน เครื่องปรับอากาศในห้องตั้งไว้ที่ 23 องศาเซลเซียส แถมเขายังใส่เสื้อโปโลแขนสั้นแต่กลับมีเหงื่อเย็นผุดอยู่บนหน้าผาก แบบนี้มันไม่ปกติแล้วล่ะครับ"

"เขายังบอกว่ามีอาการคลื่นไส้ด้วยครับ อาการคลื่นไส้และรู้สึกไม่สบายบริเวณช่องท้องส่วนบนเป็นหนึ่งในอาการระยะเริ่มต้นของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ผนังด้านล่าง ซึ่งมักจะถูกเข้าใจผิดว่าเป็นปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารได้ง่ายครับ"

หลังจากที่ได้ฟัง โจวเจ๋อก็นิ่งเงียบไปสองสามวินาที

จากนั้นเขาก็ยิ้มออกมา

เสียงหัวเราะแบบนั้นไม่ได้เป็นการแสดงความชื่นชมแต่อย่างใด แต่มันเป็นเสียงหัวเราะที่แฝงไปด้วยความรู้สึกจนปัญญาและเย็นชา

"เสี่ยวลู่ใช่ไหม? นายเคยเรียนวิชาหทัยวิทยาตอนเรียนอยู่โรงเรียนแพทย์หรือเปล่า?"

"เคยเรียนครับ"

"ถ้างั้นนายก็ต้องรู้สิว่าเกณฑ์การวินิจฉัยที่สำคัญที่สุดสำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันคืออะไร"

"คลื่นไฟฟ้าหัวใจและสารบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจครับ"

"ใช่ คลื่นไฟฟ้าหัวใจไง"

โจวเจ๋อยื่นนิ้วออกมาเคาะโต๊ะ

"ฉันให้เขาไปตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้ว ถ้าผลตรวจออกมาพบว่ามีลักษณะ ST segment elevation (ST-segment elevation myocardial infarction: STEMI) นั่นก็แปลว่ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย แต่ถ้าไม่พบ ก็แสดงว่าไม่ได้เป็น"

"แต่อาจารย์โจวครับ การเปลี่ยนแปลงบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจในระยะเริ่มต้นของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ผนังด้านล่างอาจจะยังไม่ชัดเจน โดยเฉพาะในช่วงสองถึงสามชั่วโมงแรกที่เริ่มมีอาการ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบปกติ 12 ลีด อาจแสดงผลลบลวงได้นะครับ"

"ดังนั้น ผมจึงขอแนะนำให้ตรวจทั้งระดับเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจและโทรโปนินไปพร้อมๆ กันเลยครับ"

รอยยิ้มของโจวเจ๋อจางหายไป

ดวงตาของเขาเริ่มเย็นชาลงเล็กน้อย

"ลู่เฉิน ฉันทำงานในแผนกฉุกเฉินมาสิบห้าปีแล้ว นายเพิ่งจะมาอยู่ที่นี่ได้กี่วันกัน?"

ห้าวัน

ห้าวัน

โจวเจ๋อทวนตัวเลขนั้นซ้ำ

"นายมาอยู่ในแผนกฉุกเฉินแค่ห้าวัน แล้วตอนนี้นายกลับมาสั่งสอนฉันเรื่องวิธีวินิจฉัยโรคหัวใจงั้นเหรอ?"

ลู่เฉินตอบว่า "ผมไม่ได้สั่งสอนครับ ผมแค่เสนอแนะเฉยๆ"

"ฉันได้รับฟังข้อเสนอแนะของนายแล้ว แต่การตัดสินใจของฉันจะไม่เปลี่ยนไปเพราะข้อเสนอแนะนั้นหรอกนะ"

โจวเจ๋อหยิบปากกาขึ้นมาอีกครั้ง ก้มหน้าลง และเขียนเวชระเบียนต่อไป

"อาการของผู้ป่วยรายนี้ไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน อาการปวดเส้นประสาทที่ผนังหน้าอกร่วมกับภาวะความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติคือคำอธิบายที่สมเหตุสมผลที่สุด เราจะรู้ก็ต่อเมื่อผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมาแล้วเท่านั้น"

"กลับไปทำงานของนายซะ และอย่าเข้ามายุ่งกับผู้ป่วยที่อยู่นอกเหนืออำนาจหน้าที่ของนาย"

ประโยคสุดท้ายของเขาถูกเอ่ยออกมาด้วยน้ำเสียงที่ค่อนข้างหนักแน่น

ลู่เฉินยืนนิ่งไม่ไหวติง

สีหน้าของเขาไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปมากนัก

เขาไม่ได้โกรธ ไม่ได้รู้สึกน้อยใจ และไม่ได้มีท่าทีหวาดกลัวหลังจากที่ถูกดุด่า

เขาดูสงบนิ่งเป็นอย่างมาก

แต่สำหรับโจวเจ๋อ ความสุขุมเยือกเย็นของเขากลับดูเหมือนการต่อต้านอย่างเงียบๆ มากกว่า

นายยังจะยืนอยู่ตรงนั้นทำไมอีก?

"อาจารย์โจวครับ ผมก็ยังยืนยันที่จะแนะนำให้ตรวจระดับเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจอยู่ดีครับ"

คิ้วของโจวเจ๋อขมวดเข้าหากันอย่างเห็นได้ชัด

เขาวางปากกาลง ลุกขึ้นยืน และมองไปที่ลู่เฉิน

"ลู่เฉิน นายไม่เข้าใจที่ฉันพูดงั้นเหรอ?"

"เข้าใจครับ"

"เข้าใจแล้วนายยังจะมาเถียงฉันทำไมอีก?"

"เพราะว่าผู้ป่วยรายนี้อาจจะเป็นโรคหัวใจกำเริบจริงๆ ก็ได้ครับ"